Osobní údaje o klientovi Jméno a příjmení klienta * Titul * Datum narození * Rodinný stav * Státní příslušnost * Zdravotní pojišťovna * Adresa trvalého bydliště * Telefon E-mail * Důvod žádosti k přijetí klienta * Odkud klient přichází (typ a místo) * Druh sociální služby o kterou má klient zájem * SeniorOsoba se zdravotním postiženímOdlehčovací služba Příspěvek na péči, který klient pobírá * NepobíráStupeň I.Stupeň II.Stupeň III.Stupeň IV. O jaký typ ubytování má klient zájem * jednolůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízenímdvoulůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízenímtřílůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením Datum požadovaného přijetí * Datum ukončení pobytu (odlehčovací služby) * Osobní údaje o kontaktní osobě klienta Jméno a příjmení kontaktní osoby Vztah ke klientovi Adresa trvalého bydliště Telefon E-mail Informace o klientovi a jeho předpokládaný zájem o služby Aktuální informace o zdraví klienta * Dieta AnoNe Pokud ano, jaká: Praktický lékař klienta * Pokud je klient v péči jiných odborných lékařů, prosíme o uvedení jakých Klient má zájem o registraci u praktické lékařky ve vedlejším zdravotním středisku AnoNeZvažuji Klient má zájem o zvýšenou rehabilitaci AnoNeZvažuji Klient má zájem o služby pedikérky AnoNeZvažuji Klient má zájem o služby kadeřnice AnoNeZvažuji Klient má zájem o praní osob. prádla AnoNeZvažuji Míra soběstačnosti klienta Chůze samostatnás pomocí druhé osobys pomůckou hůlberlechodítkovozík [/group] trvale upoután/a na lůžko Oblékání SamostatněS dopomocíNezvládá Přijímání stravy SamostatněS dopomocíNezvládá Osobní hygiena SamostatněS dopomocíNezvládá Sprcha Ve stojeV seděNa lůžku Toaleta SamostatněS dopomocíNezvládá Inkontinenční pomůcky NepoužíváObčasTrvale Smysly Sluch NormálníNedoslýcháNeslyší Zrak NormálníZhoršené viděníNevidomý/á Orientace V přirozeném prostředí Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje se Časem Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje se Osobou Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje se Ostatní Spánek KlidnýNarušený Dominance PravákLevák Kouření KuřákNekuřák Běžné denní aktivity klienta * Rodinné vztahy * Zájmy * Aktuální, i dřívější… Poznámky o životě klienta * Životopis (dle uvážení). Očekávání, potřeby a cíle pobytu *
